Pathologie
L’articulation de l’épaule permet au membre supérieur de se mobiliser dans les différents plans de l’espace.
Cette articulation est en réalité composée de plusieurs articulations dont la principale est l’articulation gléno-humérale entre la tête de l’humérus et la surface articulaire de l’omoplate : la glène.
Plusieurs muscles motorisent l’articulation de l’épaule.
Les principaux sont le muscle deltoïde et les muscles de la coiffe des rotateurs.
Ce dernier groupe est constitué de quatre muscles (subscapularis, supra et infraspinatus, teres minor) qui s’insèrent par l’intermédiaire de tendons (les tendons de la coiffe des rotateurs) sur les tubérosités de la tête humérale (petite et grande tubérosités).
Ces tendons peuvent être lésés suite à une prédisposition anatomique ou constitutionnelle, à des traumatismes chroniques répétés, à un accident violent ou à une mauvaise vascularisation.
L’examen clinique complet du patient par votre médecin permet d’évoquer le diagnostic (douleurs d’épaule nocturnes…), d’éliminer des lésions associées (fracture, capsulite rétractile,…) et de proposer un bilan complémentaire adapté (radiographie, échographie, arthro-scanner, IRM, arthro-IRM, électromyogramme). [Cf. Organigramme coiffe]
Ces lésions peuvent prendre la forme d’une simple inflammation, d’une tendinite calcifiante ou d’une tendinopathie rompue.

Lorsqu’il existe une rupture de la coiffe des rotateurs, l’étendue des lésions dans le plan frontal (distale, intermédiaire ou rétractée à la glène), dans le plan sagittal (nombre de tendon atteint ; si ≥ 2 tendons = rupture massive), en épaisseur (rupture transfixiante ou partielle ; face profonde ou superficielle) doit être décrite de manière précise.
Par ailleurs, le bilan apprécie la qualité osseuse (ostéoporose, lacune osseuse) et musculaire (infiltration graisseuse).

Une fois le bilan fonctionnel et lésionnel effectué, un traitement sera proposé au patient.

Prises en charge thérapeutiques
Elles sont très variées comme l’est l’expression de la maladie.
L’arsenal thérapeutique est très vaste.
Comme souvent en orthopédie, il va du traitement symptomatique : médical au traitement étiologique : chirurgical.
Quel qu’il soit, il doit toujours être associé à un traitement fonctionnel : la rééducation.
Cette rééducation a un but anti-inflammatoire (massage, physiothérapie, « voie de passage ») et fonctionnel (récupération des amplitudes articulaires, renforcement musculaire).
Le traitement médical peut comporter des antalgiques simples, des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, par voie générale,
locale ou en infiltration.
Lorsque ces traitements sont inefficaces, que le patient est jeune (<65 ans), que les douleurs sont invalidantes et/ou insomniantes (y compris après 65 ans), un traitement chirurgical est proposé.
La chirurgie permet une réparation anatomique des tendons rompus.
Elle permet grâce à des implants chirurgicaux de réinsérer le tendon au contact de l’os (tubérosités de la tête humérale).
Ce geste chirurgical est le plus souvent réalisé sous arthroscopie aujourd’hui. La technique arthroscopique évite depuis quelques années la chirurgie à ciel ouvert pour les réparations de coiffe. Les avantages sont nombreux : faible rançon cicatricielle, hospitalisation courte (<36 heures), saignement réduit, risque infectieux presque nul, rétablissement plus rapide…
Il a lieu au bloc opératoire sous anesthésie générale associée à une technique d’analgésie loco-régionale (bloc inter-scalénique) permettant des suites opératoires moins douloureuses.
La réparation de coiffe peut être associée à une ténotomie du long biceps (avec ou sans ténodèse), à une acromioplastie (en cas de bec acromial), à une résection acromio-claviculaire (en cas d’arthropathie acromio-claviculaire), à une ostéosynthèse (fracture de glène ou de tubérosité), à une neurolyse du nerf suprascapulaire (dans l’échancrure coracoïdienne ou spino-glénoïdienne).
La réparation est permise grâce à des dispositifs implantables (résorbables ou non) qui sont fixés dans l’os dans la région des tubérosités (en fonction des tendons rompus), sur lesquels sont sertis des fils qui lacent les tendons au contact de l’os préalablement avivé.

Risques

En dehors des risques inhérents à toute chirurgie, les risques sont l’échec, la capsulite rétractile, la neuro-algodystrophie.
La qualité de l’os, des tendons ou de la réparation ne permettent pas toujours une réparation parfaite (étanche) des tendons.
Il n’y a aucune corrélation entre la qualité de cette réparation et les douleurs dans les premiers jours post-opératoires .
Un traumatisme post-opératoire peut-être aussi responsable d’une re-rupture tendineuse.
La capsulite rétractile se caractérise par une épaule très raide (en particulier en rotation externe passive coude au corps)
et des douleurs.
La neuro-algodystrophie présente un tableau clinique similaire associé à des signes neuro-végétatifs (sueurs, marbrures, douleurs violentes fugaces, œdème…).
Ces complications nécessitent une prise en charge spécifique qui vous sera proposées par le chirurgien.

Suites opératoires
L’hospitalisation est très courte : elle se fait à la clinique la veille de l’opération.
La sortie a lieu le lendemain de l’intervention, en fin de matinée (soit 36 heures au total),
vers le domicile (il n’y a pas de centre de convalescence à prévoir).
Pendant cette hospitalisation, les soins ainsi que la surveillance sont assurés par l’équipe médicale et paramédicale.
Un kinésithérapeute de la clinique explique avant la sortie du patient les gestes autorisés,
ceux proscrits et quelques mouvements d’auto-rééducation conseillés.
La sortie de la clinique se fait avec une écharpe qui maintenant le membre supérieur opéré.
Cette écharpe doit être conservée la nuit.
En fonction de la douleur, l’écharpe peut-être conservée pendant un mois.
Pendant les 10 premiers jours, une infirmière à domicile effectue tous les 2 jours les soins locaux
puis pratique l’ablation des fils entre le dixième et quinzième jour.
Des antalgiques sont prescrits en cas de douleurs.
La consultation avec le chirurgien a lieu environ un mois après l’opération: il apprécie l’état local (cicatrices, œdème), locorégional (souplesse de l’épaule, inflammation) et général (douleur, fièvre, asthénie).
C’est lors de cette consultation que la rééducation est prescrite.
Celle-ci doit être régulière (en générale 3 fois par semaine),
et prolongée jusqu’à récupération d’un niveau fonctionnel satisfaisant (en général 4 mois).
Il vous fixera des rendez-vous de consultations pour un suivi régulier.
La possibilité d’une reprise des activités professionnelles est évaluée, ainsi que l’éventuelle nécessité d’un aménagement de poste ou d’un reclassement professionnel.