Maladie de Kienböck
Bezons (95) - Clinique du Plateau

Le motif de consultation habituel est la douleur. Cette douleur survient au début de la maladie lors des efforts puis progressivement pour des gestes de plus en plus anodins et puis au repos. D’abord ce sont surtout les mouvements en charge sur le poignet (comme les pompes) qui sont douloureux.

Une radiographie est indispensable pour apprécier la destruction de l’os mais dans les stades précoces elle est parfois normale. L’IRM avec injection de produit de contraste permettra de dépister ces stades précoces. Une scintigraphie osseuse est parfois demandée.

L’arthroscanner est demandé en cas de prise en charge chirurgicale pour apprécier l’état cartilagineux des os au contact du lunatum.

Les examens vont permettre de classer la maladie en 4 stades évolutifs d’où découleront le traitement :

• Stade 1 : Les radiographies sont normales mais l’IRM et la scintigraphie osseuse montrent des signes de mauvaise vascularisation uniquement localisés sur le lunatum.
• Stade 2 : La forme et la densité osseuse du lunatum sur la radiographie standard commencent à se dégrader.
• Stade 3 : Fracture du lunatum sur la radiographie.
• Stade 4 : Disparition partielle évolué ou totale de l’os semi-lunaire (ou lunatum).

Elle est souvent chirurgicale. Les techniques chirurgicales sont très nombreuses et votre chirurgien vous expliquera les meilleurs choix et leurs conséquences. Les injections n’ont pas d’intérêt et peuvent aggraver la maladie (attention aux corticoïdes).

Au stade 1 on va essayer de prévenir la maladie en mettant le poignet au repos et évitant les microtraumatismes. Une attelle de poignet sera proposée pendant 3 mois puis un nouveau bilan radiographique sera réalisé. Les facteurs de risque comme le tabac ou les corticoïdes seront proscrits.

Au stade 1 (en cas d’échec du traitement précédent) et au stade 2, différentes techniques chirurgicales permettront d’essayer de réduire les contraintes et la pression sur le semi-lunaire. On pourra faire des ostéotomies de raccourcissement ou de correction de la pente du radius. Moins souvent, des ostéotomies de raccourcissement du grand os (ou capitatum). On pourra aussi essayer de revasculariser le lunatum en faisant une greffe avec un nouveau pédicule vasculo-nerveux sous microchirurgie.

Au stade 3 et 4, le lunatum va être le plus souvent retiré en partie ou totalement. L’espace laissé libre est en général remplacé par un implant chirurgical (prothèse) en pyrocarbone.

Dans ces formes ultimes on peut parfois proposer des arthrodèses qui consistent à provoquer la fusion de plusieurs os du carpe entre eux. Ces arthrodèses soulagent les patients mais sont enraidissantes.

La résection de la première rangée du carpe consiste à l’excision de trois os du carpe (scaphoïde, lunatum et triquetrum) pour que la deuxième rangée et en particulier le capitatum vienne s’articuler avec le radius. Elle permet de soulager le patient tout en conservant une bonne stabilité et mobilité du poignet. La force est souvent diminuée par rapport au côté contro-latéral après cette intervention.

Rarement une neurotomie du nerf interosseux postérieur (section du nerf sensitif) est proposée. Elle soulage le patient mais la pathologie continue d’évoluer.

L’arthroscopie permet de réséquer une partie ou la totalité du semi-lunaire sans réaliser d’abord chirurgical important. Seules deux ou trois petites incisions de quelques millimètres suffisent. L’intérêt, au-delà du caractère esthétique, est d’être moins délabrant sur les muscles et les tendons à la face dorsale du poignet. Cet intérêt est perdu si la pose d’un implant est nécessaire.

Dans la majorité des cas, ces interventions se déroulent sous anesthésie locorégionale (uniquement une anesthésie du bras) et en ambulatoire.
Une attelle sera portée pendant quelques semaines à titre antalgique.

Les soins locaux seront réalisés par une infirmière en ville. Les exercices d’autorééducation et des séances de kinésithérapie seront débutées rapidement. La conduite est reprise 1 mois après la chirurgie en général. La convalescence est longue avant d’obtenir un résultat définitif (4 à 6 mois).

Les risques, en fonction de la prise en charge, sont les lésions des éléments nobles environnants et en particulier des nerfs.

L’algodystrophie responsable d’une main et d’un poignet oedématié, douloureux et raide est possible.

Ces risques sont heureusement très rares.

Les résultats sont souvent bons même s’ils ne sont pas tous comparables en fonction de l’évolution de la maladie lors de la prise en charge. Le but de la chirurgie est de rendre aux patients un poignet indolore et fonctionnel tout en réduisant le risque d’arthrose évolué du poignet.