ÉPAULE DOULOUREUSE ET INSTABLE

Pathologie
L’épaule douloureuse et instable est une pathologie du sujet jeune et sportif le plus souvent.
Le symptôme le plus évocateur est l’épisode de luxation vrai qui correspond à la perte de contact complète
mais provisoire des surfaces articulaires de l’épaule (glène de l’omoplate et tête humérale).
Elle nécessite l’intervention d’un tiers pour réduire l’articulation.
Mais l’instabilité peut aussi être ressentie par le patient sous forme d’appréhension, de sensation de subluxation
(ne nécessitant pas l’intervention d’un tiers) ou seulement de douleurs lors de la réalisation de certains mouvements.

L’instabilité est le plus souvent antérieure mais elle peut aussi être postérieure voire erecta (exceptionnelle).
Un examen clinique complet par le chirurgien permet d’apprécier le type
et l’importance de l’instabilité afin de prescrire les meilleurs examens complémentaires les plus adaptés
et d’éliminer des lésions associées : fracture, atteinte neurologique…
Dans l’instabilité antérieure il faut rechercher des lésions de passage en avant
et en bas de la glène ainsi que sur la tête humérale : lésions osseuses et/ou capsulo-ligamentaires.

Pour mettre en évidence des lésions ligamentaires ou labrales (bourrelet) un arthro-scanner est souvent demandé.
L’I.R.M. n’a pas d’intérêt sans injection.

Toute luxation articulaire reste une urgence absolue. Idéalement la réduction se fait en milieu hospitalier,
après réalisation d’une radiographie (éliminant une fracture du trochiter)
et d’une analgésie (voire sédation et curarisation si fracture associée).
Après une courte immobilisation par une écharpe simple pendant quelques jours (10 à 20j.),
une rééducation peut être nécessaire afin de retrouver de bonnes amplitudes articulaires.
La rééducation n’a aucun intérêt en terme de stabilisation antéro-inférieure d’une épaule.
L’abstention thérapeutique est souvent proposée après un épisode unique
et isolé d’instabilité car plus de la moitié des patients ne récidivent pas.
En cas d’instabilité récidivante ou d’épaule douloureuse chronique dans un contexte d’instabilité ou de laxité ligamentaire,
et chez les patients très jeunes pratiquant un sport à risque, une intervention chirurgicale peut être proposée.
L’arsenal chirurgical se résume essentiellement à deux techniques :
La butée osseuse de Latarjet-Patte ;
La capsuloplastie antéro-inférieure de Bankart ;
Ces deux techniques ne doivent pas être opposées,
elles ont des bons résultats lorsque l’indication chirurgicale est bien posée.
Aujourd’hui, la capsuloplastie se réalise de manière courante sous arthroscopie alors que le Latarjet se fait en « mini-open »
le plus souvent et pour certains chirurgiens expérimentés sous arthroscopie.

La technique choisie dépend du patient (âge), du sport pratiqué (contact, armé-contré) et du niveau, de l’existence d'une hyperlaxité antérieure ou inférieure, des lésions osseuses associées (glène et/ou tête humérale) et d’éventuels autres facteurs chirurgicaux.

L’intervention se pratique sous anesthésie générale associée à une technique d'analgésie loco-régionale (bloc inter-scalénique).
Des antalgiques par voie générale sont également administrés pour la prise en charge de la douleur post-opératoire.

Risques
En dehors des risques inhérents à toute chirurgie (hématome, neuro-algodystrophie), on retrouve dans les complications:
l’échec et les raideurs postopératoires. L’échec se caractérise par une récidive d’un épisode instable,
le plus souvent dans les deux années qui suivent l’intervention.
Les raideurs postopératoires nécessitent un programme de rééducation prolongé.

Une prescription d’antalgiques de classe 1 et de soins à domicile par une infirmière accompagne la sortie.
Il s’habille et prend des douches normalement le jour de sa sortie.
Un arrêt de travail d’un mois est prescrit jusqu’à la visite de contrôle.
Il est autorisé à enlever son écharpe dans la journée si il n’est pas algique.
Il doit la conserver la nuit.
La consultation de contrôle à un mois avec le chirurgien permet de vérifier la décroissance des douleurs,
la qualité des cicatrices, l’absence de raideur anormale.
Un programme de rééducation de quelques semaines est prescrit au rythme de trois séances par semaine.
Les patients sont ensuite revus en consultation toutes les six semaines pour apprécier l’évolution.